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Célibataire
Divorcé(e)
Veuf/Veuve
Nationalité
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Téléphone
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No AVS
*
Engagement
Date d'engagement
*
JJ slash MM slash AAAA
Fonction dans l'entreprise
*
Place habituelle de l'assuré
*
secteur d'entreprise : réception, secrétariat, informatique, salle des machines…
Fonction
*
Cadre Supérieur
Cadre Moyen
Employé/ouvrier
Apprenti
Stagiaire
Date de fin de stage
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin d'apprentissage
JJ slash MM slash AAAA
Rapport de travail
*
Contrat à durée indéterminée
Contrat à durée déterminée
Contrat de travail résilié
jusqu'au
JJ slash MM slash AAAA
pour le
JJ slash MM slash AAAA
Taux d'occupation contractuel (%)
*
Occupation
Irrégulière
Chômage partiel
Horaire de travail de l'assuré
*
heure par semaine
Nombre de jours par semaine
*
Horaires de travail usuels de l'entreprise
*
heures par semaine
Incapacité de travail
A cessé le travail pour maladie dès le
*
JJ slash MM slash AAAA
*
Complètement
Partiellement
Partiellement à (en %)
Durée prévue de l'absence
Supérieure à 1mois
Le travail a été repris ?
Non
Oui, à plein temps
Oui, à temps partiel
Si oui, depuis quand ?
JJ slash MM slash AAAA
partiellement (%)
Estimez-vous un contrôle du patient nécessaire ?
Oui
Non
Médecin traitant/Hopital
Nom
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Adresse
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Brésil
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Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
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Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
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Géorgie du Sud et Îles Sandwich du Sud
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Irak
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Islande
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Japon
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Kazakhstan
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Kiribati
Koweït
La Barbade
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Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
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Martinique
Mauritanie
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Micronésie
Moldavie
Monaco
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Monténégro
Mozambique
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Niger
Nigéria
Niué
Norvège
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Nouvelle-Zélande
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Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
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Qatar
Roumanie
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Rwanda
République Dominicaine
République Tchèque
République arabe syrienne
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République démocratique populaire du Laos
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
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Taïwan
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Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
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Pays
Téléphone
Salaire
Selon AVS ou police si convenu différement
Salaire de base brut avant le début de I'incapacité de travail ou la moyenne des douze derniers mois en cas de périodes de travail irrégulières ou de fortes variations*
*
CHF par Heure
CHF par Mois
CHF par Année
Allocations pour enfants, famille
Gratification, 13" mois de salaire (et suivants)*
CHF par Heure
CHF par Mois
CHF par Année
lndemnités pour vacances, jours fériés
Autres complémenls de salaire
Genre de complément de salaire
Imposé à la source
Oui
Non
No RCE
Coordonnées de paiement
Paiement à
Employeur
Personne assurée
A verser sur
Compte bancaire
CCP
N° CCP
Nom de la banque
Titulaire du compte
IBAN
Adresse de la banque
Adresse postale
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